Le remboursement des consultations faites par des psychologues

Je pensais bien un jour commencer ce blog, mais pas par des problématiques d'argent et de politique de santé.

Ceci dit, vous êtes sur un site de psychologue, écrit par une psychologue (moi) et cela fait partie des sujets qui concerne autant les patients que les praticiens eux-mêmes, alors parlons-en !

Les propos contenus dans cet article n'engage que moi, mais je sais que certaines de mes vues sont partagées par certains collègues. (Niveau de preuve : faible.)

Teaser

Ces dernières années et, plus récemment encore, il est question du remboursement des séances pratiquées chez un psychologue. Un rapport récent de la Cour des Comptes va en ce sens.

Depuis quelques années ont lieu dans divers départements deux expérimentations. La première concerne les enfants et une autre concerne les adultes. La première, à destination des jeunes de 6 à 21 ans, est menée à l'échelle régionale (l'Île-de-France fait partie des régions tests) et la seconde à l'échelle départementale (dans trois départements) et concerne les troubles de l'humeur.

Bref, depuis que je suis diplômée, et même avant, les psychologues vivent avec une sorte d'épée de Damoclès au-dessus de leur tête.

Profession à la fois reconnue comme utile mais souvent aussi mal connue (notamment du fait de la diversité possible de l'exercice qui recouvre des pratiques très différentes, de la grande variété des spécialités et des orientations). En France, il n'est pas rare qu'on leur préfère le psychiatre pour les suivis parce que le psychiatre est souvent présenté comme celui qui a un plus que les psychologues n'ont pas : le pouvoir de prescription. Et ces consultations sont remboursées par l'Assurance maladie.

Pourtant, la formation des psychiatres n'a pas grand-chose de commun à l'heure actuelle avec celle des psychologues. Le psychiatre est avant tout un médecin, qui peut s'être formé à la psychothérapie durant son internat ou après, une fois en exercice, mais ce n'est qu'une possibilité.

Pourtant, on lui octroie de fait le titre de psychothérapeute, parce qu'avoir fait médecine, ça donne bien sûr d'emblée une certaine capacité d'écoute et le fait de savoir soigner… Oui, c'est ironique. Et si vous pensez que c'est méchant, ça ne l'est pas. Je parle aussi d'expérience, j'ai fait médecine pendant un certain temps.

En France, le titre de psychologue (comme celui de psychothérapeute maintenant) est protégé, mais pas l'exercice.

Plus de faits

Pour ma part, après avoir lu les conditions d'expérimentation, j'ai refusé de m'associer à ces dispositions.

Je suis favorable à un remboursement des séances effectuées par les psychologues.

Mais pas dans les conditions prévues ni par les expérimentations qui sont menées, ni par la Cour des Comptes.

(Seule une petite partie du rapport concerne ce dont je vais vous parler ici. Le rapport de la Cour des Comptes concerne les soins psychiatriques dans leur ensemble.)

Ces expérimentations et le cadre de prise en charge envisagé par la Cour des Comptes visent un allègement des dispositifs de santé publique et un meilleur accès au soin.

En soi, le projet est louable. Mais il mène directement à la paramédicalisation et à la paupérisation des psychologues.

En cela, je ne peux que m'y opposer. Par respect pour mon métier, par respect pour mes patients, pour me garantir des conditions décentes de travail et d'existence et pour continuer de me former.

Dans les grandes lignes, deux risques auxquels s'ajoute un troisième :

  • La paramédicalisation : à savoir que le psychologue exercerait sur indication et prescription médicale. À l'heure actuelle, les psychologues sont professionnels de la santé mentale, sans faire partie par ailleurs ni des professions médicales, ni des professions paramédicales. À l'heure actuelle, les psychologues sont libres de leurs outils et responsables de leurs actes de soins psychiques, qu'il s'agit de consultation de soutien, de suivi psychologie, de psychothérapie ou de bilans psychologiques. À l'heure actuelle, les psychologues sont souvent des gens prudents, qui travaillent en collaboration avec des psychiatres quand ils ont besoin d'un avis ou savent que cela sort partiellement de leur champ de compétence (besoin d'un avis psychiatrique, évaluation de la pertinence d'un traitement médicamenteux…). Dans ces dispositifs, ce sont les médecins généralistes qui font le tri et qui adressent.

  • La paupérisation du métier : les séances de consultation sont prises en charge à hauteur de 22 € pour 30 minutes (accompagnement psychologique de soutien), et 32 € pour 45 minutes (entretien d'évaluation et psychothérapie structurée).

À titre d'information, les consultation chez un psychiatre secteur 1 sont prises en charge à hauteur d'environ 45 € et durent souvent entre 20 et 30 minutes. Les psychiatres secteur 2 à Paris pratiquent souvent des honoraires autour de 90-100 €, avec un reste à charge parfois conséquent pour les patients. Les montants des consultations chez les psychologues s'échelonnent entre 40 et plus de 100 €, pour des séances qui vont de 30 minutes à 1 h, cela peut être plus cher pour les séances qui durent 1 h 30 (comme en EMDR ou en ICV, par exemple).

  • Dernier risque : la restriction des moyens mis en œuvre par les psychologues. Sans nous contraindre à un type de thérapie, les suivis des patients des expérimentations sont malgré tout assez balisés : consultation diagnostique, « psychothérapie structurée » (le paradigme souvent évoqué, et parfois aussi souvent récrié, est celui des TCC).

Parmi les points qui me paraissent pour moi démontrer une incompréhension des compétences du psychologue et suscite un risque fort de paramédicalisation :

Un risque parfois cité serait le manque de formation adaptée des psychologues. Or, même si ce risque était avéré, ses effets seraient limités : l’exercice est très cadré ; les patients sélectionnés souffrent de troubles légers ou modérés, tels qu’appréciés sur les échelles fournies aux professionnels, les patients sévères ou complexes étant exclus. En outre, si le patient a le choix de son psychologue (plusieurs noms lui sont proposés) et peut aussi en changer, ce sont les médecins généralistes qui prescrivent et reçoivent les comptes rendus des psychologues et continuent de suivre leur patient. Le médecin généraliste est donc à même de juger et de faire ses propres recommandations s’il constate un problème avec le psychologue. Enfin, un psychiatre est impliqué pour décider de la poursuite des séances et prend connaissance des comptes rendus des psychologues.


Même si nous ne sommes pas médecins, notre formation inclut des stages en psychiatrie (du moins dans la mienne, c'était un passage obligatoire), et aussi nous sommes formés à être capable de référer chaque fois que besoin, à travailler en équipe et en coopération. Nous sommes formés à écouter et à soigner, mais d'une façon autre que le médecin. Nous sommes formés à la psychopathologie, capables de nous orienter dans les maladies mentales pour notre exercice, en n'hésitant pas à échanger avec un psychiatre si nécessaire.

La formation d'un médecin généraliste est radicalement différente, mais ils seraient « à même de juger et de faire [leurs] propres recommandations s'[ils] constate[nt] un problème avec le psychologue »

Et puis, si le médecin généraliste ne suffit pas, il est prévu le regard d'un psychiatre, tout à fait au courant de notre formation : « Un psychiatre est impliqué pour décider de la poursuite des séance et prend connaissance des comptes-rendus des psychologues. »

Tout ça pour tenter de prévenir le « manque de formation adapté » des psychologues, jugés dans leur pratique et leurs compétences par des gens qui ont une formation et un parcours souvent radicalement différent, et régulièrement peu au fait de nos pratiques qui paraissent obscures.

C'est louable de penser aux questions de formation, de vouloir que les patients soient accompagnés au mieux. On peut aussi concevoir que ces comptes-rendus que nous devrions faire (encore du travail, non rémunéré, alors que la rémunération est en elle-même dérisoire) sont des outils précieux pour aider les médecins à travailler de concert avec nous, pour mieux aussi orienter les patients. Mais ces décisions se prendront sans nous, juste sur nos écrits.

Mais à nous demander de pratiquer des consultations entre 22 et 32 €, je risque surtout de ne plus être en état de me former comme je le fais aujourd'hui.


Chaque année, des jeunes psychologues sortent diplômés avec pour perspective le fait de se confronter à un marché du travail difficile, saturé, par manque de poste. Est-ce qu'il y a trop de diplômés ? Ou est-ce qu'il n'y a surtout pas assez de postes ? Pas assez de psychologues ?

Certains se lancent en libéral dès la sortie de l'université, d'autres attendent quelques années, parfois faute de poste, usés par les espoirs chaque fois déçus. Certains acceptent de participer à ces expérimentations parce qu'elles sont une porte ouverte pour un début d'activité, ou par solidarité, ou parce qu'ils pensent simplement que ce sera une part négligeable de leur activité…

Ma conclusion

Ici, j'ai pris le parti de refuser depuis longtemps de refuser de participer à de telles expérimentations.

Je suis favorable à un remboursement des psychothérapies effectuées par des psychologues, mais pas aux conditions actuelles.

  • Pas sur prescription médicale. Je ne suis pas paramédicale.

  • Pas pour des montants aussi dérisoires. Déjà parce qu'à Paris, la vie est chère. Parce que j'ai, comme tout citoyen français, des personnes à charge. Parce que les montants que je demande sont le prix de mon écoute, de mon travail, en consultation et en dehors de ces dernières (parce que je relis mes notes, réfléchis, fais des lectures), de mes formations…

  • Parce que je souhaite demeurer libre de mes pratiques. Je suis soucieuse d'accueillir tout un chacun avec sa subjectivité, en tâchant d'être au plus prêt de ce qu'il m'exprime de lui, de sa subjectivité, de ses besoins et de ses désirs.

  • Parce que je souhaite pouvoir demeurer libre de mes honoraires, et donc pouvoir pratiquer des dépassements.

  • Parce que je propose déjà des montants pour personnes aux moyens limités et qu'il m'est arrivé de pratiquer la consultation à 1 € symbolique. (Ce n'est pas généralisable cependant.)

Le SNP soutient aussi le remboursement des psychothérapies, à hauteur de 60 € (ce qui déjà est moins que de nombre de mes collègues parisiens et moi-même, mais demeure acceptable).

Commentaire global du SNP fait datant de 2018, toujours valable aujourd'hui : http://www.psychologues-psychologie.net/index.php?option=com_content&view=article&id=471:communique-les-psychologues-et-le-remboursement-des-actes-toute-une-histoire&catid=15&Itemid=223

Me concernant, j'attends de voir. Mais je sais que si je devais être contrainte d'exercer dans de telles conditions, je préfèrerai encore arrêter mon exercice et me concentrer sur d'autres projets.

À bientôt !

(Et sur des sujets, je l'espère, plus réjouissants.)

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